Закрыть ... [X]

Образец акта несчастные случаи связанные с производством

образец акта несчастные случаи связанные с производством случаи

1. Дата и время несчастного случая

2 ноября 2011 г., 15:40

по московскому времени

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

шесть

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

ООО "Бета", 125008, г. Москва, ул. Большая Академическая, д. 3, 127083, г. Москва, ул. Мишина, д. 56, продажа товаров

(наименование, местонахождение, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

Петров Александр Иванович

фамилия, инициалы работодателя – физического лица

Наименование структурного подразделения

административно-хозяйственный отдел

...

3. Организация, направившая работника

...

...

(наименование, местонахождение, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

...

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Ефремов Д.В. – специалист по

охране труда (руководитель комиссии), Васильева Е.В. – начальник отдела кадров (заместитель

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

руководителя комиссии), Любушкина О.К. – старший продавец (секретарь комиссии)

5. Сведения о пострадавшем:

 

фамилия, имя, отчество

Коротков Владимир Владимирович

пол (мужской, женский)

мужской

дата рождения

5 ноября 1972 г. р.

профессиональный статус

рабочий

профессия (должность)

слесарь-сантехник

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

5 лет 2 месяца

 

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

два г. семь мес.

 

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

 

Вводный инструктаж

8 апреля 2009 г.

 

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

 

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

14 сентября 2009 г., 5 июня 2010 г., 25 июля 2011 г.

(число, месяц, год)

Стажировка

с

...

по

...

не проводилась

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай:

с

10 марта 2010 г.

по

11 марта 2010 г.

...

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой

произошел несчастный случай

6 апреля 2010 г., протокол № 18-Пт

 

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

уборное

помещение на третьем этаже здания ООО "Бета", несчастный случай произошел в

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

результате срыва фильтра с трубы при починке умывальной раковины

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

...

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

раковина № 2

третьего этажа здания ООО "Бета", марка IDDIS, фильтр марки "Гейзер", г. вып.

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

неизвестен

8. Обстоятельства несчастного случая

Коротков В.В. по своей инициативе в период

нахождения в очередном отпуске выполнял проверку работы сантехники в здании

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

ООО "Бета". При попытке снятия соединительной трубы, ведущей от слива

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

умывальной раковины № 2 на третьем этаже здания, произошел срыв фильтра, который

установленные в ходе расследования)


Поделись с друзьями



Рекомендуем посмотреть ещё:



Образец Акта Расследования Несчастного Случая Не Бантики из картона своими руками



Образец акта несчастные случаи связанные с производством Образец Заполненного Акта О Несчастном Случае На
Образец акта несчастные случаи связанные с производством Просмотр темы - Оформление несчастного случая не
Образец акта несчастные случаи связанные с производством Несчастные случаи, не связанные с производством
Образец акта несчастные случаи связанные с производством Оформление акта произвольной формы
Образец акта несчастные случаи связанные с производством Акты - образцы и примеры
15 идей для вязания крючком квадратных скатертей со схемами Besplatka #10 Днепропетровск by besplatka ukraine SMS -приглашения для Ваших клиентов - компания «СМС КОММЕРЦИЯ » Блюда из креветок, рецепты с фото на m Второй загранпаспорт при наличии первого как Добрый Сказочник - Сценарии новогоднего утренника Если нет денег на свадьбу. стоит ли делать Круши Кромсай / Kill la Kill 1-24 из 24 » База 1 по

ШОКИРУЮЩИЕ НОВОСТИ